Anotação de Enfermagem – Introdução

Anotação de Enfermagem – Introdução

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A anotação é parte integrante dos registros de enfermagem e deve incluir todos os eventos importantes que ocorrem no dia a dia do paciente. Constitui todo o registro de informações sobre o paciente, observações feitas sobre o seu estado de saúde, notas de procedimentos executados e avaliações realizadas durante a assistência de enfermagem. Pode ser definida também como o conjunto de todas as informações relatadas pelo paciente, além das observações realizadas pela equipe de enfermagem quanto aos sinais e sintomas, que conduzam a alternativas para solucionar problemas identificados, direcionar o planejamento das intervenções de enfermagem e, posteriormente, avaliar os resultados.

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As anotações de enfermagem são consideradas um importante meio de comunicação dentro da equipe de saúde, sobretudo quando realizadas com um determinado padrão de qualidade, ou seja, quando a assistência prestada ao paciente é registrada tal como ocorreu, permitindo uma visão não generalizada e sim global, completa e objetiva do paciente. A anotação de enfermagem faz parte do prontuário do paciente, que é um conjunto de documentos relativos à sua história de vida e à sua doença, contendo os registros efetuados por uma equipe multiprofissional de todas as informações sobre o atendimento prestado. O prontuário do paciente possui hoje uma grande quantidade de registros, englobando questões relacionadas diretamente ao paciente, tais como: resultados de exames laboratoriais, radiológicos e outros exames gerais; histórico de sua doença e de seus familiares; prescrições e evoluções médicas; registros de enfermagem – que englobam as anotações de enfermagem destinadas a todos os profissionais de enfermagem – e o processo de enfermagem ou sistematização da assistência de enfermagem (SAE), composto por histórico de enfermagem; diagnóstico de enfermagem; prescrição de enfermagem; plano assistencial; evolução e prognóstico, realizado exclusivamente e privativamente por enfermeiros a partir da Resolução n. 272/2002, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN).

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Esses documentos devem ser padronizados e ordenados de tal maneira que não dificultem a compreensão durante a leitura, ou seja, devem ser escritos de modo claro, sucinto e acurado, sob o ponto de vista médico-legal, sendo preservada a necessária uniformidade estatística. Para a instituição de saúde – seja ela ambulatorial, hospitalar, de assistência domiciliar, atenção básica ou de emergência (atenção primária, secundária ou terciária) -, o prontuário representa o espelho de sua eficiência. Os dados escritos a respeito do atendimento multiprofissional demonstram o padrão de assistência prestada. Sendo assim, o prontuário, incluindo a anotação de enfermagem, é um elemento importante para a demonstração de qualidade da assistência oferecida, pois nele está relatado todo o tratamento dispensado ao paciente durante o período em que permaneceu qualificado. É considerado documento legal, pois é testemunho escrito do cuidado prestado.

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O Decreto n. 50.387/1961, art. 14, exige a perfeição das anotações, com o objetivo de garantir o seu poder de comunicação e sua qualidade de documento legal que pode defender ou incriminar um enfermeiro. Como as anotações de enfermagem do prontuário refletem as ações assistências prestadas ao paciente durante o período de internação, devem ser fidedignas e completas. O prontuário torna-se uma documentação de grande valor legal para o paciente, para a instituição, para a equipe de saúde, ensino e pesquisa, além de servir como instrumento de defesa e respaldo a todos. Os levantamentos anotados pela equipe multiprofissional devem ser redigidos com clareza e sem rasuras, ser datadas e assinadas, bem como devem convergir para tomada de conduta de cada profissional em prol da assistência ao paciente.

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