Exemplos de Anotação de Enfermagem

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• Relatório de Enfermagem – Exemplo l

19/8/2012 – 8h. Puérpera ativa, comunicativa, em repouso no leito, apresenta mamas túrgidas com presença de colostro. Paciente informa dor leve durante manipulação, mamilos protusos. Aceitou todo o desjejum, tomou banho no chuveiro, apresenta incisão cirúrgica limpa e seca, lóquios em pequena quantidade de aspecto serossanguinolento; informa micção e evacuação presentes. Assinatura e carimbo.

• Relatório de Enfermagem – Exemplo ll

19/8/2012 – 17h. Paciente de 60 anos encaminhada para a sala de emergência da clínica médica com sudorese fria, cianose de extremidade, e ausência de resposta aos estímulos táteis. Apresenta desconforto respiratório importante, hipotensão (90 x 55 mmHg), perfusão periférica insuficiente, mantém cateter venoso periférico na face interna do antebraço recebendo soroterapia e medicação. Às 17h15 foi instalada expansão com soro fisiológico CPM. Por piora do estado geral, às 17h30 iniciou-se intubação traqueal pelo plantonista Dr. Marcelo Mazzo. Recebeu sedação intravenosa CPM. Às 17h45 foi intubado com sucesso com cânula orotraqueal n. 7,5 com cuff e mantido em ventilação mecânica. Às 18h foi passada SNG n. 14 em narina esquerda e mantida aberta com débito verde-escuro. Às 18h45, foi passada SVD n. 16 por solicitação e prescrição do Dr. Marcelo, procedimento realizado pela enfermeira, sem intercorrência; apresenta 150 ml de débito amarelo-escuro. Às 19h30, material preparado para passagem de cateter venoso central duplo lúmen pelo Dr. Marcelo. Assinatura e carimbo.