Relatório de Enfermagem

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• Anotação de Enfermagem – Exemplo l

28/08/2012 – 10h. A paciente foi admitida na unidade de pediatria vinda do PSI no colo da mãe, mantendo cateter venoso periférico com tala para soroterapia e medicação. Apresenta-se descorada e chorosa. Mãe orientada sobre as rotinas na enfermaria, uso dos sanitários, permissão de acompanhante 24h e horários de visita. Às 11h10 apresentou temperatura de 39,2°C e foi medicada com antitérmico COM e encaminhada para um banho morno. Às 12h aceitou 50 ml de suco e toda gelatina; recusou a refeição. Às 13h apresentou vômito em média quantidade com coloração da gelatina; a enfermeira Marielle foi informada. Assinatura e carimbo.

• Anotação de Enfermagem – Exemplo ll

28/08/2012 – 12h30. Paciente de 65 anos foi admitida na observação do OS acompanhado por familiares, sendo encaminhado para maca e mantido em decúbito elevado. Apresenta desconforto respiratório moderado em máscara de oxigênio a 10 1/min e está hipocorado. Família orientada sobre as rotinas na observação: a esposa, dona Carla, permanecerá como acompanhante. Às 13h foi puncionado acesso venoso em dorso da mão direita após quatro tentativas, coletado sangue para exame e instalada soroterapia controlada por bomba de infusão. Às 13h40 foi encaminhada amostra de sangue para o laboratório. Assinatura e carimbo.

• Anotação de Enfermagem – Exemplo lll

28/08/2012 – 7h. Ativo, comunicativo, corado, deambulando, o paciente informou que dormiu bem, tomou banho de aspersão sem auxílio, mantendo cateter venoso periférico para medicação em dorso de mão esquerda mantendo heparinizado, o paciente informa micção presente e evacuações ausentes até o momento. Aceitou todo o desjejum. Às 9h40 recebeu alta hospitalar para residência em transporte particular, acompanhado pelos pais, que foram orientados sobre a posologia medicamentosa, receberam exames radiológicos e foram comunicados da data de retorno para consulta médica. Assinatura e carimbo.

• Anotação de Enfermagem – Exemplo lV

28/08/2012 – 7h50. Deu entrada na emergência paciente trazido pelo serviço de atendimento pré-hospitalar apresentando cianose generalizada e ausência de movimentos respiratórios. Atendido pelo médico da emergência, Dr. Paulo Novaes, e pela enfermeira. Foram realizadas manobras de ressuscitação cardiopulmonar durante 20 minutos, puncionado acesso venoso periférico em região antecubital direita e administração de drogas prescritas pelo médico, sem sucesso. Constatado óbito pelo médico às 8h25, confirmado pelo ECG. Família comunicada pelo médico juntamente com enfermeira; foi solicitada a presença da assistente social. Às 9h foi retirado cateter venoso, permitiu-se a entrada da família e foi encaminhado o aviso de óbito para o setor de registros. Ás 9h30 o corpo foi encaminhado para o serviço de verificação de óbito, trajeto percorrido sem intercorrência. Assinatura e carimbo.

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Estes foram alguns exemplos de Relatório de Enfermagem. Vale frisar que as anotações de enfermagem/relatórios de enfermagem mudam a cada ano, ou seja, tome cuidado e estude sempre, a enfermagem é uma área que é atualizada quase que semanalmente, ou seja, você terá que se dedicar e estudar para a mesma sempre. Relatório de enfermagem é ao mesmo tempo simples e complexo em minha opinião.

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• Relatório de Enfermagem – Exemplo l

19/8/2012 – 8h. Puérpera ativa, comunicativa, em repouso no leito, apresenta mamas túrgidas com presença de colostro. Paciente informa dor leve durante manipulação, mamilos protusos. Aceitou todo o desjejum, tomou banho no chuveiro, apresenta incisão cirúrgica limpa e seca, lóquios em pequena quantidade de aspecto serossanguinolento; informa micção e evacuação presentes. Assinatura e carimbo.

• Relatório de Enfermagem – Exemplo ll

19/8/2012 – 17h. Paciente de 60 anos encaminhada para a sala de emergência da clínica médica com sudorese fria, cianose de extremidade, e ausência de resposta aos estímulos táteis. Apresenta desconforto respiratório importante, hipotensão (90 x 55 mmHg), perfusão periférica insuficiente, mantém cateter venoso periférico na face interna do antebraço recebendo soroterapia e medicação. Às 17h15 foi instalada expansão com soro fisiológico CPM. Por piora do estado geral, às 17h30 iniciou-se intubação traqueal pelo plantonista Dr. Marcelo Mazzo. Recebeu sedação intravenosa CPM. Às 17h45 foi intubado com sucesso com cânula orotraqueal n. 7,5 com cuff e mantido em ventilação mecânica. Às 18h foi passada SNG n. 14 em narina esquerda e mantida aberta com débito verde-escuro. Às 18h45, foi passada SVD n. 16 por solicitação e prescrição do Dr. Marcelo, procedimento realizado pela enfermeira, sem intercorrência; apresenta 150 ml de débito amarelo-escuro. Às 19h30, material preparado para passagem de cateter venoso central duplo lúmen pelo Dr. Marcelo. Assinatura e carimbo.