Anotação de Enfermagem – Introdução

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A anotação é parte integrante dos registros de enfermagem e deve incluir todos os eventos importantes que ocorrem no dia a dia do paciente. Constitui todo o registro de informações sobre o paciente, observações feitas sobre o seu estado de saúde, notas de procedimentos executados e avaliações realizadas durante a assistência de enfermagem. Pode ser definida também como o conjunto de todas as informações relatadas pelo paciente, além das observações realizadas pela equipe de enfermagem quanto aos sinais e sintomas, que conduzam a alternativas para solucionar problemas identificados, direcionar o planejamento das intervenções de enfermagem e, posteriormente, avaliar os resultados.

As anotações de enfermagem são consideradas um importante meio de comunicação dentro da equipe de saúde, sobretudo quando realizadas com um determinado padrão de qualidade, ou seja, quando a assistência prestada ao paciente é registrada tal como ocorreu, permitindo uma visão não generalizada e sim global, completa e objetiva do paciente. A anotação de enfermagem faz parte do prontuário do paciente, que é um conjunto de documentos relativos à sua história de vida e à sua doença, contendo os registros efetuados por uma equipe multiprofissional de todas as informações sobre o atendimento prestado. O prontuário do paciente possui hoje uma grande quantidade de registros, englobando questões relacionadas diretamente ao paciente, tais como: resultados de exames laboratoriais, radiológicos e outros exames gerais; histórico de sua doença e de seus familiares; prescrições e evoluções médicas; registros de enfermagem – que englobam as anotações de enfermagem destinadas a todos os profissionais de enfermagem – e o processo de enfermagem ou sistematização da assistência de enfermagem (SAE), composto por histórico de enfermagem; diagnóstico de enfermagem; prescrição de enfermagem; plano assistencial; evolução e prognóstico, realizado exclusivamente e privativamente por enfermeiros a partir da Resolução n. 272/2002, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN).

Esses documentos devem ser padronizados e ordenados de tal maneira que não dificultem a compreensão durante a leitura, ou seja, devem ser escritos de modo claro, sucinto e acurado, sob o ponto de vista médico-legal, sendo preservada a necessária uniformidade estatística. Para a instituição de saúde – seja ela ambulatorial, hospitalar, de assistência domiciliar, atenção básica ou de emergência (atenção primária, secundária ou terciária) -, o prontuário representa o espelho de sua eficiência. Os dados escritos a respeito do atendimento multiprofissional demonstram o padrão de assistência prestada. Sendo assim, o prontuário, incluindo a anotação de enfermagem, é um elemento importante para a demonstração de qualidade da assistência oferecida, pois nele está relatado todo o tratamento dispensado ao paciente durante o período em que permaneceu qualificado. É considerado documento legal, pois é testemunho escrito do cuidado prestado.

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O Decreto n. 50.387/1961, art. 14, exige a perfeição das anotações, com o objetivo de garantir o seu poder de comunicação e sua qualidade de documento legal que pode defender ou incriminar um enfermeiro. Como as anotações de enfermagem do prontuário refletem as ações assistências prestadas ao paciente durante o período de internação, devem ser fidedignas e completas. O prontuário torna-se uma documentação de grande valor legal para o paciente, para a instituição, para a equipe de saúde, ensino e pesquisa, além de servir como instrumento de defesa e respaldo a todos. Os levantamentos anotados pela equipe multiprofissional devem ser redigidos com clareza e sem rasuras, ser datadas e assinadas, bem como devem convergir para tomada de conduta de cada profissional em prol da assistência ao paciente.